アカウント発行申請

担当者情報（本制度を担当者される方の情報を登録してください）

姓

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例）建設

名

*

例）太郎

フリガナ (姓)

*

例）ケンセツ

フリガナ (名)

*

例）タロウ

担当者電話番号

*

例）03-1111-2222

アカウントメールアドレス

**

例）taro_kensetsu@example.com

部署

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役職

*

事業者情報

制度対象区分（見込み）

連絡用メールアドレス（CCに追加する場合の宛先）

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事業者名

*

連絡用メールアドレス 2（CCに追加する場合の宛先）

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代表者氏名

*

連絡用メールアドレス 3（CCに追加する場合の宛先）

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事業者の住所（本社所在地）

郵便番号

*

例）163-8001

都道府県

*

例）東京都

市区町村

*

例）新宿区西新宿

番地

*

例）2-8-1

建物名

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例）東京都庁第二本庁舎

代表電話番号

*